Guardare il nervo ottico: l'esame che nessuno strumento ha sostituito
Il disco ottico — o papilla — è il punto in cui le fibre nervose provenienti dalla retina si raccolgono a formare la testa del nervo ottico e lasciano l'occhio. È l'unico punto del corpo umano in cui è possibile osservare direttamente un nervo, semplicemente guardandoci dentro con una lente.
Nel glaucoma è qui che la malattia si manifesta. Man mano che le fibre si perdono, l'anello di tessuto nervoso lungo il bordo del disco — l'anello neuroretinico — si assottiglia, e la depressione centrale, l'escavazione, si allarga per riempire lo spazio lasciato vuoto dal tessuto degenerato.
È l'esame clinico su cui si fonda la diagnosi. Gli strumenti quantificano e documentano; ma la valutazione del disco ottico resta il momento in cui si decide se quello che si sta guardando è un nervo sano, un nervo sospetto o un nervo malato.
È il primo dato, e quello che più spesso viene trascurato. Un disco grande ha un'escavazione ampia per pura anatomia; uno piccolo ne ha una minima. Giudicare l'escavazione senza tenere conto della dimensione porta a diagnosi sbagliate in entrambe le direzioni.
È il tessuto che conta: quanto ne resta e come è distribuito. In un disco sano l'anello segue una regolarità caratteristica, ed è tipicamente più spesso in basso e in alto che ai lati. Uno scostamento da quella regolarità è un segnale.
Un assottigliamento circoscritto del bordo, spesso ai poli, è uno dei segni più specifici di danno glaucomatoso, e in genere corrisponde a un difetto individuabile nel campo visivo.
Piccole emorragie a fiamma sul margine del disco sono un segno di allarme: si associano a un rischio maggiore di progressione. Si riassorbono in poche settimane, quindi si vedono solo se si guarda al momento giusto.
Con illuminazione adeguata è possibile riconoscere difetti a fascio dello strato delle fibre nervose intorno al disco, che talvolta precedono un'alterazione evidente dell'anello.
L'area di assottigliamento dei tessuti attorno al disco, quando si estende o si modifica nel tempo, si accompagna con maggiore frequenza alla progressione della malattia.
Non c'è contatto con l'occhio e non serve anestesia: si osserva attraverso una lente tenuta a breve distanza dalla cornea.
Riconoscere un anello neuroretinico assottigliato richiede esperienza, e osservatori diversi possono giudicare in modo leggermente diverso lo stesso disco. È la ragione per cui l'OCT e, quando indicata, la documentazione fotografica affiancano l'esame clinico anziché sostituirlo.
Dischi grandi, dischi piccoli, dischi inclinati nella miopia elevata, dischi con anomalie congenite: molte configurazioni possono somigliare a un danno glaucomatoso senza esserlo. È il motivo per cui l'esame va letto insieme a tutto il resto.
Le modificazioni del disco nel glaucoma avvengono nell'arco di anni. Due esami ravvicinati raramente mostrano differenze: serve una documentazione che copra un intervallo lungo.
L'occhio clinico riconosce un pattern, non misura micron. Per stabilire se un assottigliamento sia progredito di una quantità significativa serve l'OCT; per sapere quali conseguenze abbia sulla vista serve il campo visivo.
Non necessariamente. L'escavazione fisiologica esiste in tutti, e nei dischi ottici grandi è ampia per ragioni puramente anatomiche. Quello che conta non è la dimensione dell'escavazione in sé, ma quanto tessuto nervoso resta lungo il bordo e se quel tessuto sta cambiando nel tempo.
È preferibile. Attraverso una pupilla dilatata la visione del disco ottico è più ampia e più stabile, e permette di valutare anche la retina circostante. Si può guardare anche senza dilatare, ma la valutazione è meno completa.
Perché documentano cose diverse. L'OCT quantifica spessori; la fotografia conserva l'aspetto reale del disco, compresi dettagli come le emorragie del bordo, che l'OCT non rileva. Non serve sempre: si acquisisce quando è utile avere quel riferimento su cui tornare a distanza di anni.
È un segno da non trascurare, perché si associa a un rischio maggiore di progressione, e in genere porta a rivedere il bersaglio pressorio o la frequenza dei controlli. Si riassorbe spontaneamente nell'arco di settimane, quindi la si può cogliere solo se si sta guardando nel momento giusto: è un altro motivo per non saltare i controlli.
No, non c'è alcun contatto con l'occhio: si osserva attraverso una lente tenuta a breve distanza. La luce è vivida e può risultare fastidiosa per qualche secondo. Se la pupilla viene dilatata, la vista resta annebbiata per alcune ore.
Se in una visita precedente ne sono state fatte, chiedile e portale: nel glaucoma il confronto a distanza di anni è l'informazione che vale di più.