Il laser prima del collirio: cosa è cambiato nella cura del glaucoma

Per decenni la sequenza è stata sempre la stessa: si diagnostica un glaucoma, si prescrive un collirio, e il laser arriva più tardi — quando il collirio da solo non basta più.

Quella sequenza non è più l'unica possibile. Nelle forme di glaucoma ad angolo aperto, la trabeculoplastica laser selettiva — la SLT — viene oggi proposta anche come primo trattamento, prima ancora della terapia con gocce. È un cambiamento di impostazione che vale la pena spiegare, perché ai pazienti arriva spesso come una proposta inattesa.

Che cosa fa la SLT

L'occhio drena l'umore acqueo attraverso una struttura a maglie chiamata trabecolato: è il filtro di scarico naturale. Nel glaucoma ad angolo aperto quel filtro c'è, è raggiungibile, ma lavora meno di quanto dovrebbe.

La SLT applica impulsi laser molto brevi che vengono assorbiti selettivamente dalle cellule pigmentate del trabecolato. Non lo brucia e non lo perfora: innesca una risposta biologica che porta il tessuto a funzionare meglio. È per questo che il trattamento è ripetibile — il tessuto non viene distrutto.

L'effetto non è immediato. Si sviluppa nell'arco di alcune settimane, e il controllo si fissa in genere a 6-8 settimane di distanza.

Perché anticiparlo rispetto al collirio

Il collirio funziona. Il problema del collirio non è l'efficacia: è tutto il resto.

Va messo ogni giorno, per anni. Chiunque abbia provato a mantenere un'abitudine quotidiana per decenni sa quanto sia realistico. La terapia del glaucoma è una delle meno seguite di tutta la medicina, e non per negligenza: è che la malattia non dà sintomi, quindi non ricorda di sé. Chi salta le somministrazioni non se ne accorge, perché non succede nulla — finché non è successo troppo.

Ha effetti sulla superficie dell'occhio. Anni di gocce, spesso più di una, lasciano il segno: bruciore, arrossamento, occhio secco. I conservanti sono la causa più nota, e oggi molti colliri per il glaucoma esistono anche in versione che ne è priva — ma il problema non si esaurisce lì: gli stessi principi attivi possono esercitare un'azione infiammatoria e ossidativa sui tessuti oculari, indipendentemente dal conservante.

Non sono solo fastidi. Una superficie oculare infiammata rende il paziente meno propenso a proseguire, e peggiora i risultati di un'eventuale chirurgia futura, perché una congiuntiva sofferente cicatrizza più facilmente.

In Italia, invece, l'argomento economico pesa poco: la maggior parte dei colliri per il glaucoma è in fascia A, e chi ha l'esenzione 019 non li paga. È una differenza importante rispetto a come la stessa scelta viene raccontata altrove, e vale la pena dirlo: qui il motivo per considerare il laser non è il risparmio.

Il laser non ha nessuno di questi problemi. Una volta fatto, agisce senza che il paziente debba ricordarsi di nulla. È questo il vantaggio vero, ed è un vantaggio che non si misura solo in millimetri di mercurio.

Per chi ha senso, e per chi no

La SLT richiede che l'angolo sia aperto: il laser deve poter raggiungere il trabecolato. Nelle forme ad angolo stretto o chiuso il trattamento indicato è un altro — di solito l'iridotomia con laser YAG, che ha uno scopo completamente diverso.

Ci sono poi due limiti da mettere in conto fin dall'inizio, per non restare delusi.

Il primo è che non tutti rispondono, e fra chi risponde l'entità della riduzione varia. Non è un fallimento del trattamento: è una caratteristica nota, e se il guadagno non basta si procede con le altre opzioni.

Il secondo è che l'effetto si riduce nel tempo. Non è un intervento definitivo. In molti casi lo si affronta ripetendo il trattamento, e proprio la ripetibilità è uno dei punti di forza della tecnica.

Come si svolge, in pratica

È una procedura ambulatoriale che dura pochi minuti, senza digiuno né preparazione particolare.

Oltre al collirio anestetico si instillano un collirio che restringe la pupilla — serve a esporre meglio le maglie del trabecolato, e può dare un leggero mal di testa intorno all'occhio per un tempo limitato — e un collirio vasocostrittore. Si appoggia poi una lente di contatto che permette di vedere l'angolo e dirigere il laser con precisione. Si percepiscono brevi lampi di luce, senza dolore.

Al termine si misura la pressione dopo un breve intervallo. Il collirio antinfiammatorio viene prescritto, ma non va usato per abitudine: serve solo se nei giorni successivi resta un fastidio.

Non è una scelta obbligata

Vale la pena dirlo chiaramente: proporre il laser come primo trattamento è un'opzione, non una regola. Ci sono pazienti per cui il collirio resta la strada più sensata, e la decisione si prende insieme, guardando il tipo di glaucoma, il bersaglio pressorio da raggiungere e la situazione concreta della persona.

Quello che è cambiato è che oggi questa conversazione si può fare all'inizio del percorso, invece che dopo anni di gocce. Nella scheda dedicata alla SLT trovi tutti i dettagli della procedura.