L'intervento di riferimento nella chirurgia del glaucoma
L'occhio produce di continuo un liquido trasparente, l'umore acqueo, che nutre le strutture interne e poi defluisce attraverso un sistema di drenaggio naturale. Nel glaucoma questo sistema non lavora abbastanza: il liquido si accumula, la pressione sale e il nervo ottico ne risente.
La trabeculectomia costruisce una via di deflusso alternativa. Il chirurgo crea una piccola apertura fra l'interno dell'occhio e lo spazio sotto la congiuntiva — la membrana trasparente che riveste la superficie oculare — e la protegge con uno sportello di sclera a spessore parziale, che funziona da valvola.
L'umore acqueo passa attraverso questa via e si raccoglie in un rilievo poco visibile sotto la palpebra superiore, chiamato bozza filtrante, dove viene riassorbito dai vasi. Il risultato è un abbassamento della pressione interna dell'occhio.
Il campo visivo o l'OCT mostrano un peggioramento nonostante la terapia in corso. È l'indicazione più importante: non conta solo il valore della pressione, ma se il danno sta avanzando.
Il bersaglio pressorio fissato per quell'occhio non viene raggiunto nemmeno con la terapia massimale tollerata e con il laser.
I colliri causano intolleranza, allergia o effetti collaterali importanti, oppure l'assunzione quotidiana regolare non è realisticamente praticabile.
Quando la malattia si presenta già in fase avanzata, può essere ragionevole proporre la chirurgia precocemente, senza attraversare tutti i passaggi intermedi.
L'intervento si esegue in anestesia locale e in regime di day surgery: si entra e si esce in giornata. L'occhio viene anestetizzato con un'iniezione nei tessuti circostanti; il paziente è sveglio ma non prova dolore e non vede ciò che accade.
Eseguo la trabeculectomia secondo il protocollo sviluppato al Moorfields Eye Hospital di Londra, dove ho lavorato come Fellow nel Servizio di Glaucoma dal 2016 al 2019.
Non è una tecnica diversa, ma una standardizzazione di ogni passaggio dell'intervento, nata per ridurre la variabilità dei risultati e le complicanze legate alle bozze filtranti troppo sottili e localizzate. Gli accorgimenti principali riguardano l'applicazione del farmaco antimetabolico su un'area ampia, la costruzione di una bozza diffusa e posteriore anziché circoscritta, e l'uso di suture regolabili che consentono di modulare il deflusso dopo l'intervento invece di doverlo indovinare in sala.
Il vantaggio per il paziente è duplice: una bozza di aspetto più fisiologico, meno soggetta a complicanze tardive, e un controllo pressorio più prevedibile nei primi mesi.
Il post-operatorio della trabeculectomia richiede pazienza. A differenza dell'intervento di cataratta, dove il risultato si vede in pochi giorni, qui i primi due o tre mesi sono una fase attiva di messa a punto, in cui i controlli servono a guidare la guarigione nella direzione giusta.
L'occhio è arrossato, può lacrimare e dare una sensazione di corpo estraneo. La vista è spesso annebbiata e può fluttuare: è normale e migliora gradualmente.
Colliri antinfiammatori e antibiotici, con uno schema a scalare che dura tre mesi. Va seguito con precisione: incide direttamente sulla riuscita.
Tipicamente settimanali per il primo mese, e occasionalmente per qualche giorno consecutivo se occorre correggere sbalzi di pressione. Servono a valutare la bozza, misurare la pressione e decidere se allentare o rimuovere una sutura.
Non strofinare l'occhio, non sollevare pesi importanti, evitare piscina e ambienti polverosi nelle prime settimane. Le indicazioni precise vengono date alla dimissione.
Come ogni intervento chirurgico, la trabeculectomia comporta dei rischi. Le complicanze gravi sono rare, ma vanno conosciute prima di decidere, non dopo.
Se il deflusso è eccessivo la pressione può scendere troppo, con annebbiamento visivo e, nei casi più marcati, sofferenza della retina e distacco della coroide. È la ragione per cui si usano suture regolabili: permettono di ridurre il deflusso dopo l'intervento. Nella maggior parte dei casi si risolve con la terapia o con piccoli interventi correttivi.
È l'evenienza più frequente: l'organismo tende a richiudere la via di deflusso creata. Per contrastarla si usa il farmaco antimetabolico durante l'intervento e, se necessario, si esegue il needling, una manovra ambulatoriale che libera la bozza. Se nonostante tutto la bozza smette di funzionare, restano disponibili altre opzioni, dalla ripresa della terapia agli impianti drenanti.
La trabeculectomia accelera la formazione della cataratta nei pazienti che non sono già stati operati. Non è una complicanza grave — la cataratta si opera — ma è un elemento da mettere in conto nella decisione, soprattutto nei pazienti più giovani.
La bozza filtrante può perdere liquido (leak) o, molto più raramente, infettarsi. L'infezione della bozza è una complicanza tardiva rara ma seria, che richiede trattamento immediato: per questo è importante rivolgersi subito allo specialista o al Pronto Soccorso oculistico in caso di occhio rosso, dolente e con calo visivo, anche a distanza di anni dall'intervento.
Un modesto sanguinamento all'interno dell'occhio e una reazione infiammatoria sono relativamente comuni nei primi giorni e si risolvono con la terapia. Complicanze emorragiche gravi sono rare.
No. Il danno già avvenuto al nervo ottico è irreversibile. L'intervento serve ad abbassare la pressione dell'occhio per fermare o rallentare la progressione della malattia, cioè a proteggere la vista che si ha ancora.
L'intervento si esegue in anestesia locale e non è doloroso. Nei giorni successivi si avverte in genere un fastidio da corpo estraneo, con occhio arrossato e lacrimazione, che si attenua progressivamente.
L'obiettivo è ridurre o sospendere la terapia ipotonizzante, e in molti casi ci si riesce. Non è però garantito: in una parte dei pazienti resta necessario un collirio per mantenere la pressione nel range desiderato. Nel periodo post-operatorio si usano invece colliri antinfiammatori e antibiotici, con uno schema a scalare che dura circa tre mesi.
I controlli sono tipicamente settimanali per il primo mese e restano ravvicinati per i primi due o tre mesi: è la fase in cui si modula il funzionamento della bozza filtrante e si interviene sulle suture. Dopo la stabilizzazione si diradano, ma restano necessari a vita.
No, gli occhi si operano in tempi separati. Questo permette di seguire con attenzione il decorso di ciascun occhio e riduce il rischio di complicanze bilaterali simultanee.
Sì. La causa più frequente di insuccesso è la cicatrizzazione, che chiude progressivamente la via di deflusso creata. Per contrastarla si usano farmaci antimetabolici durante l'intervento e, se necessario, si eseguono manovre come il needling nel post-operatorio. Se la bozza smette di funzionare esistono comunque altre opzioni terapeutiche.
La decisione di operare va presa dopo un'analisi del singolo caso. In visita possiamo esaminare i tuoi esami e le opzioni disponibili.