Quando serve una via di deflusso che non dipende dalla congiuntiva superiore
Un impianto drenante è un piccolo dispositivo in silicone composto da due parti: un tubicino sottile, che viene inserito all'interno dell'occhio, e un piatto, che viene fissato alla sclera in posizione arretrata, dietro l'equatore dell'occhio.
L'umore acqueo — il liquido la cui difficoltà di deflusso fa salire la pressione — percorre il tubicino e raggiunge il piatto, dove si raccoglie in una capsula di tessuto che si forma naturalmente intorno ad esso nelle settimane successive all'intervento. Da lì viene riassorbito dai vasi.
Rispetto alla trabeculectomia il principio è lo stesso — creare una via alternativa — ma il punto di raccolta è diverso: più arretrato, più ampio, e soprattutto non dipendente dalla congiuntiva vicino alla cornea, che in alcuni occhi è già compromessa.
La bozza filtrante si è chiusa per cicatrizzazione e la pressione è tornata alta, nonostante needling e terapia.
Interventi precedenti, traumi o infiammazioni croniche hanno lasciato cicatrici che rendono improbabile la riuscita di una trabeculectomia.
Forme neovascolari, uveitiche, post-traumatiche o insorte dopo un trapianto di cornea, in cui la tendenza alla cicatrizzazione è particolarmente marcata.
Quando più trattamenti si sono già rivelati insufficienti e serve una soluzione con maggiore probabilità di durata nel tempo.
L'intervento si esegue in anestesia locale e in regime di day surgery: si entra e si esce in giornata.
Occhio arrossato e sensazione di corpo estraneo, con visione annebbiata. Si prosegue con colliri antinfiammatori e antibiotici secondo lo schema indicato.
Nelle prime settimane o mesi la pressione può risalire: vi concorrono la capsula che si organizza attorno al piatto e la risposta individuale al collirio cortisonico. È una fase attesa e governabile, non un fallimento.
Finché le restrizioni al flusso sono in sede la terapia ipotonizzante va in genere proseguita, e si riduce man mano che l'impianto entra in funzione.
Restano ravvicinati per tutto il primo periodo, perché è lì che si regola l'impianto: le legature si aprono con il laser e il ripcord si sfila, in parte o del tutto, in base alla pressione. L'effetto pieno si valuta a distanza di mesi, non di giorni.
Gli impianti drenanti sono una chirurgia impegnativa, scelta in situazioni già complesse. I rischi vanno conosciuti prima di decidere.
Se il deflusso è eccessivo nella fase iniziale la pressione può scendere troppo, con annebbiamento e possibile distacco della coroide. È la ragione per cui il tubo viene calibrato in sala operatoria con il ripcord e le legature, che si rimuovono poi gradualmente in ambulatorio.
Un rialzo pressorio transitorio nelle prime settimane o mesi è relativamente frequente. Vi concorrono due fattori: la capsula che si organizza attorno al piatto e la risposta individuale al collirio cortisonico usato nel post-operatorio. Oltre che con la terapia, la pressione si modula agendo sulle restrizioni al flusso: le legature si aprono con il laser e il ripcord viene rimosso, parzialmente o del tutto.
La presenza del piatto sotto i muscoli oculari può interferire con i loro movimenti e causare diplopia, in genere transitoria. Raramente è persistente e richiede una correzione.
Con il tempo il tubo può erodere i tessuti che lo ricoprono e affiorare. È una complicanza che va trattata, perché espone al rischio di infezione: per prevenirla il tubo viene coperto con un innesto durante l'intervento.
Il contatto prolungato fra il tubo e l'endotelio corneale può, nel tempo, ridurne la funzionalità e causare uno scompenso della cornea, che può richiedere una sostituzione con un trapianto lamellare posteriore. È uno dei motivi per cui la posizione del tubo viene scelta con attenzione e controllata nel follow-up.
No. Il piatto è collocato molto arretrato, dietro la palpebra, e il tubo è coperto dalla congiuntiva e da un innesto di tessuto. In condizioni normali non è visibile guardando l'occhio.
Nei primi tempi è comune avvertire una sensazione di corpo estraneo, che si attenua man mano che i tessuti guariscono. A distanza, la maggior parte dei pazienti non percepisce l'impianto.
Spesso è possibile ridurli, e in una parte dei casi sospenderli. Non è però garantito: negli occhi in cui si sceglie un impianto la situazione di partenza è generalmente più difficile, e mantenere un collirio può essere ragionevole.
Il dispositivo non si consuma, ma la capsula che si forma attorno al piatto può ispessirsi negli anni e ridurre il drenaggio. In quel caso esistono opzioni per intervenire, dalla ripresa della terapia a un secondo impianto in un quadrante diverso.
L'indicazione si stabilisce sul singolo caso, dopo aver esaminato gli esami e la storia clinica. Un secondo parere prima di un trattamento è sempre legittimo.